附件 1
在建工程项目施工合同价款支付履约情况自查表
(建设单位)
工程名称:
工
程
基
本
情
况
工程建设地址 施工许可证
建设单位 联系人及电话
施工单位 联系人及电话
监理单位 联系人及电话
资金来源 工程合同价
合同备案时间 开竣工时间
合同约定的工
程款支付方式
工
程
款
支
付
履
约
自
查
情
况
自查日期 合同备案情况 是 否
确认 完成工 程
量(万元)
应付工程款额
(万元)
实际支付工
程款额
拖欠
金额
0
自查结论
其他需要说明
的问题
单
位
盖
章
建设单位:
年 月 日
施工总包单位:
年 月 日
监理单位(或项目跟踪审计
的造价咨询机构):
年 月 日
注:自查结论中,应注明是否存在工程款拖欠、 拖欠金额、拖欠原因及清偿办法。