受理单编号： 申请日期： 单位地址 法定代表人 联系电话 联系电话 联系电话 申请架设桥梁名称 桥梁结构 架设位置 建设工程规划许可 证文号 建筑工程施工 许可证文号 申请架设管线种类 材质 管径或容量 长度 (m) 比重 （T/m) 申请架设期限 燃气管道压力（兆 帕） 供电线电压（千伏） 由 年 月 日至 年 月 日 管线架设施工单位 联系人 城市桥梁上架设各类市政管线审批申请表 年 月 日 申请单位（签章） 联系人 申请架设管线原因及 施工措施说明 桥梁原设计单位或桥梁专家审查委员会审查意见 专家（签名） 年 月 日 经办人核查情况 区市政工程设施行政主管部门审批意见 经办人（签名）