陕西金仕旅游投资发展公司 工程部 屋面、厕浴间蓄、淋水试验抽检记录表 工 程 名 称 防水项目 抽检次数 施 工 自 报 蓄、淋水试验完成情况 蓄、淋 水 试 验 记录 蓄、淋水试验完成日期 年 月 日 监 督 站 抽 检 记 录 防水项目 楼层 单 元 号 部 位 蓄、淋水时间 检查结果 屋 面 楼 地 面 层 月 日 时 至 日 时 层 月 日 时 至 日 时 层 月 日 时 至 日 时 层 月 日 时 至 日 时 层 月 日 时 至 日 时 层 月 日 时 至 日 时 参 加 单 位 意 见 施工单位工程负责人： 符合要求 签名： 年 月 日 建设（监理）单位负责人： 符合要求 签名： 年 月 日 监督 站 抽 检 人 员： 符合要求 签名： 年 月 日 蓄、淋水试验抽检结果 监督站部门负责人： 年 月 日