编号: 申请人 联系地址 联系人 联系电话 受伤人 身份证号码 伤害事 故简要 经 过 申请延 期原因 及期限 申请人: (签章) 年 月 日 审 批 意 见 年 月 日 备注 注:本表一式二份,一份交用人单位,一份由人力资源和社会保障行政部门留存 工伤认定延长申报时限申请表 人力资源和社会保障行政部门: (盖章)
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