附件 1 编号：州 /县/市第 （ ）号 工程现场踏勘情况记录表（正常） 第 次踏勘 开始时间 年 月 日 点 分 结束时间 年 月 日 点 分 建设单位 施工单位 监理单位 工程是否开工 否/是 工程名称 工程规模 结构 形式 工程地点 合同 金额 建设单位 联系人 职务 联系方式 手机 固定电话 现 场 踏 勘 情 况 记 录 内 容 踏勘记录 工程位置与现场踏勘位置是否相符 施工现场拆迁进度是否符合施工要求，施工区域内地上 物是否全部拆除 施工现场供水和排水、电力以及施工道路是否满足施工 要求并平整了施工场地 施工现场是否制定并采取了安防护和文明施工措施 （对 8 条内容逐一核实） 施工对周边有无影响，有无处理措施；打桩工程周边房 屋有无做好沉降观察记录 是否存在提前开工建设等违法、违规行为 整改 事项 建设单位意见 现场踏勘意见 负责人签字： （单位公章） 年 月 日 踏勘人员签