附件1 编号： 金州新区 第 （2014）号 工程现场踏勘情况记录表 第 次踏勘 开始时间 建设单位 监理单位 工程名称 工程地点 整改 事项 注： 1.此表一式两份，建设单位、施工许可证发证部门各执一份； 2.踏勘人员根据实际情况进行选择，并应填写齐全； 3.如果前置手续不齐全，应在整改事项中填写。 年 月 日 点 分年 月 日 点 分 结束时间 施工单位 工程是否开工 否/是 固定电话 建设单位 联系人 职务 结构形式工程规模 踏勘人员签字： 内容 合同金额 联系方式 手机 现场踏勘意见 2.是否针对地下管线制定了安全防护措施 3.施工现场是否有高压线等空中架设障碍物的 存在，是否制定安全防护措施 4.施工活动是否给毗邻建筑物造成影响，是否 制定了安全防护措施 现 场 踏 勘 情 况 记 录 年 月 日 （单位公章） 负责人签字： 建设单位意见 5.施工现场“