遵 义 市 建 工 试 验 中 心
试 验 委 托 书
工程名称 保利 .未来城市 A2 地块 #楼 委托人
委托单位 保利建设开发总工司 委托日期 联系电话
生产厂家 抽 /送检代表数 出厂编号
材料名称 抽 /送样数 出厂日期
规格 /型号
使用部位
检测项目
监理单位 北京燕波工程管理有限公司 见证人
建设单位 遵义保利置业有限公司 工程地点
设计单位 北京炎黄联合国际工程公司 结构形式
质监单位 遵义市质监站 检测日期
施工单位 保利建设开发总公司 施工日期
样
品
各
组
信
息
序号 /
规格
等级 取样部位 (桩号、 轴线、标高)
制作 /生
产时间
批次
炉号
见证
(√)
备注
备 注
收样人 收样日期