工程验收二次供水调查表
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工程名称
工程地址
建成时间 试运行时间
生活水池数量 生活水池结构(不锈钢 钢筋混凝土 其他)
生活水池位置 水池(箱)容积 (m3)
水箱顶离屋顶距离( m) 透气管和罩 有 无
入孔或水池入口处的盖或门 有 无 是否加锁 有 无
不锈钢水箱 使用涂料的有关
采用的涂料 卫生评价证明
涉及饮用水卫生
安全产品卫生许可批件
是否有净化消毒装置 有 无 消毒装置类型、型号
消毒方法(包括消毒剂名称)
供水户数 管理水池工作人员 有 (人) 无
备注 :
单位盖章
年 月 日