广州市番禺区占用道路开挖施工申请表 受理编号： 申请单位 (盖章 ) 地 址 电 话 法定代表人 联系人 开挖施工单位 (盖章 ) 地 址 电 话 施工安全责任人 联系人 管线报建批准文号 开挖地点：路名和起止路段 开 挖 道 路 情 况 沥青路 长 宽 人行道 长 宽 水泥砼路 长 宽 侧石、平石 长 宽 内街砼路 长 宽 泥 路 埋设深度 管径及数量 开挖时间安排 由 年 月 日起至 年 月 日止共 天 挖 掘 类 别 移动、改建市 政设施 □ 燃气设施改 动 □ 接驳市政 排水管网 □ 供电 □ 在桥梁、隧道 安 全 保 护 区 域 内 从 事 疏 浚、挖掘、打 桩、敷设管线 等作业 □ 改装、拆除或 迁移城市公 共供水设施 □ □ 新 建 、 扩 建、改建城 市道路、排 水 防 洪 管 渠、污水管 道管网 □ 电信 □ 砍伐、迁移、 修 剪 城市 树 木 其他： 公安 交通 管