建筑施工起重机械（物料提升机）基础验收表 工程名称 工程地址 使用单位 安装单位 设备型号 备案登记号 序号 检查项目 检查结论（合格 √、不合格 ×） 备注 1 地基承载力 2 基础尺寸偏差（长 ×宽×厚）（mm） 3 基础混凝土强度报告 4 基础表面平整度 5 基础顶部标高偏差（ mm） 6 预埋螺栓、预埋件位置偏差（ mm） 7 基础周边排水措施 8 基础周边与架空输电线安全距离 其他需说明的内容： 使用单位验收意见： 项目负责人（签字） ： （盖章） 年 月 日 安装单位验收意见： 项目负责人（签字） ： （盖章） 年 月 日 施工总包单位验收意见： 项目负责人（签字） ： （盖章） 年 月 日 监理单位验收意见： 总监理工程师（签字） ： （盖章） 年 月 日 2 封面 档 号 编 制 单 位 编 制 部 门 密 级 保 管 期 限 3 共 1 卷 第 1 卷