建筑节能施工示范样板确认记录 第 1 页 共 3 页 工程名称 结构类型 层数 /面积 施工单 （总包） 技术部门负责 人 质量部门负责人 分项工程 名称 墙体节能 示范样板 部位 墙面 示 范 样 板 检 查 记 录 材料：玻化微珠保温砂浆；耐碱破纤维网格 布；抗裂砂浆； 工艺： 20 厚混合砂浆， 200mm 厚混凝土多孔 砖墙； 20mm 厚玻化微珠保温浆料； 4 厚耐碱 破纤维网格布，抗裂砂浆； 样板实全质量评价： 样板工程施工工艺规范， 观感良好，同意按此样本进行施工。 附图片： 确认意见 是□ /否□同意按此样板进行分项工程施工 验 收 单 位 施 工 单 位 总包： 项目经理： 年 月 日 分包： / 项目经理： / 年 月 日 设计单位： 项目负责人： 年 月 日 监理单位： 总监理工程师 : 年 月 日 建设单位： 项目负责人： 年 月 日 注：示范样板检查记录应填写建筑