抽芯砼试块见证取样试验委托书
委托单位(公章) : 2013 年 月 日
工 程 名 称 湖南零陵工业园河西工业区 20万平方米标准厂房(二期)建设工程 #厂房
施 工 单 位 湖南省永州市建筑总公司
建 设 单 位 湖南潇湘源工业投资有限公司
监 理 单 位 永州市阳光工程项目管理有限公司
设 计 单 位 珠海泰基建筑设计工程有限公司
桩 号
砼试块代表部位
砼强度设计等级
试 块 件 数
成 型 时 间
送 样 时 间
取 样人签名
见 证人签名
收 样人签名
取样说明:
监理(建设)单位(公章)
年 月 日
注: 1、本委托书一式三份,监理(建设) 、施工、检测各一份; 2、施工单位应将本委托及其检测试验报
告一并归档; 3、见证人签名处应加盖见证人单位章。
制表:永州市建设工程质量检测试验中心 电话: 0746-8366378
抽芯砼试块见证取样试验委托书
委托单位(公章) :