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排 污许 可证 申 请 表
(试 行)
(首次申请 □延续□变更□)
单位名称:
注册地址:
行业类别:
生产经营场所地址:
组织机构代码:
统一社会信用代码:
法定代表人(实际负责人) :
技术负责人:
固定电话:
移动电话:
申请日期: 年 月 日
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一、排污单位基本情况
(一)排污单位基本信息
表 1 排污单位基本信息表
单位名称 自动生成 注册地址 自动生成
生产经营场所地址 自动生成 邮政编码( 1)
行业类别 自动生成 是否投产( 2) □是 □否
投产日期( 3) 年月日
生产 经营场所 中心
经度( 4)
o ′ ″
生产经营场所中心纬度
(5)
o ′ ″
组织机构代码 自动生成 统一社会信用代码 自动生成
技术负责人 自动生成 联系电话 自动生成
所在 地是否属 于重
点区域( 6)
□是
□否
是否 有环评批 复文
件( 7)
□是
□否
环境影