注:1、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档; 2、见证人签名处应加盖见证人单位章; 3、《见证取样、
封样、送检方法要求》见反面附录一。
原材料、试块、试件见证取样送检委托书
取样过程符合,规范及标准的规定要求。
电话:
取样说明:
监理(建设)项目部 (章)
2014年1月5日
施工单位:
湖南工程建设总承包公
司
电话: 检测单位:
湖南长沙质量
检测中心
收样人签名
见证人签名
取样人签名
样品单件数 一组 一组 一组
样品重量 7.268kg 7.268kg 7.268kg
代表部位
(层次、轴线) 水下基础砼 水下基础砼 水下基础砼
砼试样芯片编码
样品编号
供应商名
长建钢材
经营部
长建钢材
经营部
长建钢材
经营部
生产厂名
湖南华菱连
源钢铁有限
公司
湖南华菱连
源钢铁有限
公司
湖南华菱连
源钢铁有限
公司
出厂日期 ########### ########