曳引与强制驱动电梯自检报告 （安装、改造、维修） 使 用 单 位 ： 设 备 名 称 ： 设 备 类 型 ： ○曳引式○强制驱动式 用 户 编 号 ： 施 工 类 别 ：○安装○改造○重大维修 施 工 单 位 ： 维 保 单 位 ： 检 验 日 期 ： 湖南省特种设备检测中心制 注 意 事 项 1.本报告为依据 TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与 强制驱动电梯》对曳引与强制驱动电梯的安装（改造、重大维修）进行自检的 结论报告。施工单位应根据产品的特点增加相应自检项目，允许采用产品制造 企业编制增加的检测项目，其格式应符合本报告书的内容。 2、施工单位和自检质检员应当按照相关安全技术规范和标准的要求，保证 施工质量，真实、准确地填写施工的相关记录或者报告，对施工质量以及提供 的相关文件、资料的真实性及其与实物的一致性负责。对检验结果及检验结论 的正确性负责。 3