曳 引 驱 动 电 梯 定 期 检 验 自 检 报 告 (试用模版 ) 设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 企业自检人员 维修保养单位（盖章） 技术负责人（签字） 年 月 日 年 月 日 1 填 写 说 明 1、“控制方式”填写用的代号： 控制 方式 手柄开关控 制、自动门 手柄开关控 制、手动门 按钮控制 自动门 按钮控制 手动们 信号 控制 集选 控制 并联 控制 梯群 控制 代号 SZ SS AZ AS XH JX BL QK 2、自测结果栏统一规定为：检验合格项填写“ √”、不合格项填写“×”、无此项填“ /”。 自检结论栏相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写 唯一的结论。 3、有检测数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结果及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，