－1－ 报告编号： 曳引驱动电梯年度检验 自 检 报 告 使用单位： 设备代码： 用户编号： 自检日期： 年 月 日 （维保单位名称） －2－ 注 意 事 项 1.本报告适用于曳引驱动电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）维护 保养单位年度自检。 2.本报告应当使用 A4纸由计算机打印输出，或者用钢笔、签字笔填写，字迹应 当工整，修改无效。 3、本报告单项“检验结果”栏，有测试数据要求的项目，应当填写实测数据或 者计算处理后的数据，其它填“符合” 、“不符合”、“无此项”，单项“检验结论”栏 只填写“合格”、“不合格”、“—”（表示无此项）等单项结论。对于需要说明情况的 项目，在“检验结果”栏中做简要说明，难以表述清楚的，在检验报告中另加附页 描述，“检验结果”栏中填写“见附页 XX”。本报告最终整机“检验结论”填写“合 格”或“不合格”。 4.本报告需维护保养单位检验、批准人员和使用