— 3 — 附件： 核 技 术 应 用 项 目 环 境 影 响 登 记 表 项目名称 四川绵阳四〇四医院医用核素与射线装置建设项目 填表人 雷安杰 联系电话 13990120296 项目联系人 曾胜全 联系电话 13320892515 填报单位全名称 四川绵阳四〇四医院 填报单位公章 2013 年 1 月 15 日 国家环境保护总局监制 — 4 — 填 表 说 明 1. 本登记表一式 5 份，由建设单位填报，报有审批权的 环境保护主管部门签署审批意见。 2. 凡生产、销售、使用 III 类射线装置，销售、使用 V 类放射源的核技术应用项目，均填报本表。 — 5 — 一、项目概况 单 位名 称 四 川绵 阳 四 〇四 医 院 通 讯 地址 绵 阳 市 跃进 路 56 号 法 人代 表 王 利民 电 话 0816-2338371 邮编 621000 联 系 人及 电 话 曾 胜 全 1332