— 3 — 附件： 核 技 术 应 用 项 目 环 境 影 响 登 记 表 项目名称 医用 X 射线装置应用项目 填表人 赵凯 联系电话 13906353834 项目联系人 庞国华 联系电话 15863563386 填报单位全名称 临清市戴湾镇卫生院 填报单位公章 2012 年 07月 30日 国家环境保护总局监制 — 4 — 填 表 说 明 1. 本登记表 一式 5 份，由建 设单位 填报，报 有审批 权的 环境 保护主 管部门 签署审 批意见 。 2. 凡生产、 销售、 使用 III 类射 线装置， 销售、 使用 V 类放 射源的 核技术 应用项 目，均 填报本表 。 — 5 — 一、 项目概 况 单 位 名 称 临 清 市 戴 湾 镇 卫生 院 通讯 地 址 临 清 市 戴 湾 镇 戴 南 村 法 人 代 表 马 福 钢 电话 1390 635 239 3 邮编 Dwwsy@16