液压电梯监督检验自检报告书 建筑名称 电梯编号 工程地点 安装合同号 建设单位 销售合同号 制造单位 电梯型号 安装单位 施工队组 安装资质证书号 开工日期 年 月 日 开工告知书编号 竣工日期 年 月 日 注册代码（改造 /重大维修） 施 工 单 位（盖章） 制 造 单 位（盖章） 技术负责人（签字） 年 月 日 年 月 日 填写说明 1、“控制方式” 填写用的代号： 控制 方式 手柄开关控 制、自动门 手柄开关控 制、手动门 按钮控制 、自动门 按钮控制 、手动门 信号 控制 集选 控制 并联 控制 梯群 控制 代号 SZ SS AZ AS XH JX BL QK 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√” 、不合格项填写“×”、无此项填“ /”。 自检结论栏根据相应自检结果填写“合格” 、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填 写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测