吉林省公路水运工程工地试验室
登记确认申请表
工程项目名称: ΧΧΧΧΧΧΧ高速公路
母体试验检测机构名称: 填写母体试验检测机构全称 (章)
工地试验室名称: ΧΧΧ高速公路总监办 /驻地办 /标段工地试验室
工地试验室性质: 项目中心试验室 /监理 /施工 /其他
(根据实际情况选填 )
申请日期: 20ΧΧ年ΧΧ月ΧΧ日
吉林省交通基本建设质量监督站制
填表须知
一、本申请统一采用 A4尺寸纸张,内容必须打印,母体检测机构对填
写内容的真实性、可靠性负责。
二、本申请一式两份,经母体试验检测机构、项目建设单位签字盖章
后,报送项目质监机构。经确认合格后,一份由工地试验室保存,
一份留存质监机构。
三、登记确认申请表中所需证明材料及要求:
1、试验检测机构对工地试验室授权书 (原件 );
2、母体试验检测机构《等级证书》 (正本和副本 )(扫描件 /复印
件);
3、工地试验室试验检