. . 水泥试验委托合同单 TZZJS /JSJL/01-10 委托日期： ________年____月____日 委托编号： __________________ 委托 单位 填写 工程代号 委 托 人 联系方式 委托单位 工程名称 工程部位 水泥品种 生产厂商 商标牌号 强度等级 代表数量 出场编号 试件编号 出场日期 进场日期 检验类别 □见证 □普通 检测依据 □GB175-2007《通用硅酸盐水泥》 □GB/T3183-2003《砌筑水泥》 检测项目 □标准稠度用水量 □安定性 □凝结时间 □胶砂强度 其他依据 其他要求 注：委托单位对所提供的一切资料及样品的代表性、真实性负责，并提供必要 的合同。 检测 机构 填写 样品状态 □符合要求 □不符合要求 □3（7）天已取 收 样 人 注：检测机构对检测结果的准确性负责，保护委托单位的机密和所有权。 北京市潞运利诚建设工程质量